Trpím spánkovými poruchami dýchania?

Rodné meno: Priezvisko: 
Rodné číslo
!!! bez lomítka:!!!
Bydlisko: ulica:   č. domu: 
PSČ:   Obec:  
Tel. č.:   e-mail: 
Hmotnosť:   [kg] výška:  [cm]
obvod krku (číslo košele) [cm]  

kliknutím označte pravdivú odpoveď

 

nikdy
(neviem)


zriedka


často

veľmi 
často

chrápete?

bolo pozorované v spánku zastavenie dýchania?

budíte sa ráno s bolesťami hlavy?

cítite sa ráno unavený(á)?

ste cez deň ospalý(á)

zaspíte cez deň (pri pozeraní televízie, pri čítaní, na pracovisku, pri rozhovore alebo pri jazde autom):

je Vaša výkonnosť znížená?

máte problém so sústredením sa?

zaspávate večer zle?

budíte sa v noci?

trvá dlhšie kým znova zaspíte?

potíte sa v noci zvýšene?

budíte sa v noci na pocit nedostatku vzduchu?

Epworthská škála spavosti

ohodnoťte prosím pravdepodobnosť, že zaspíte v nižšie uvedených situáciách číslom od 0 do 3, pričom význam je:             

0 = veľmi nepravdepodobne
1 = málo pravdepodobne
2 = dosť pravdepodobne
3 = veľmi pravdepodobne                                                                                                                                                                                                                                             

zaspíte pri... 0-3 0 1 2 3
- sedení a čítaní
- pozeraní televízie
- pasívnom sedení na verejnom mieste (napr. divadlo)
- ako spolujazdec pri cestovaní autom
- popoludní pri odpočinku poležiačky
- posediačky počas rozhovoru
- posediačky po obede bez alkoholu
- ako vodič, keď sa premávka na pár minút zastaví